Claim Form

बिमा नाम*

निति नंबर*

पछिल्लो सही

निति लागु भएको मिति*

निति समाप्ती मिति*

हानि / दुर्घटना को मिति*

हानि / दुर्घटना भएको स्थान*

हानि / दुर्घटनाको कारण*

अनुमानित हानीभएको रकम*

हानीको विवरण*

(Incase of Motor Claim, Vechile No. and T.P. Vechile No., if any must be mention in details section below)

सम्पर्क ब्यक्ती*

Contact Number*

Contact Email

दावी फाराम